前立腺がんの治療〜手術療法〜

手術療法とは

前立腺を周囲の臓器ごと、すべて摘出するのが基本です。開腹手術のほかに腹腔鏡下手術があり、手術ロボットを利用するロボット支援腹腔鏡下手術も保険適用になりました。

合併症のない限局性がんに最適な手術療法

手術は前立腺がんの治療法としてよく行われていますが、ほかの多くのがんと違って部分切除という選択肢はなく、基本的にすべて前立腺全摘除術になります。最も大きな理由は前立腺がんは臓器内に多発する性質があり、全摘出しなければ微小ながん細胞を取り残す可能性が高いからです。また、小さな臓器であるため部分切除が困難であることや、全摘出が生命に関わらないことも、理由として挙げられるでしょう。

前立腺を精嚢（せいのう）や精管などの周囲ごと摘出するほか、一般にリンパ節郭清も行います。前立腺摘出後は、排尿路を確保するために膀胱と尿道をつなぎ直します。

T1c～T2b（TNM分類）の前立腺がんが対象

前立腺全摘除術

根治を目的とするため、がんが前立腺のなかにとどまっている限局性前立腺がんで、PSA監視療法の適応範囲を超えた、T1c～T2bの前立腺がんが主な対象となります。

被膜を超えて周囲に浸潤している場合も、リンパ節転移や遠隔転移がなければ手術を行うこともあります。その場合は病期や患者さんの意思により、放射線療法や薬物療法が併用されます。

前立腺全摘除術の術式は3種類

現在、広く行われている手術は、恥骨後式前立腺全摘除術、会陰式前立腺全摘除術、腹腔鏡下全摘除術の3種類です。

前立腺全摘除術の術式

これらの方法は、それぞれ一長一短があります。たとえば、恥骨後式は視野が広くてリンパ節郭清も容易ですが、前立腺が深い位置にあるため切開創が大きくなり、患者は出血や術後の痛みに悩まされることがあります。

会陰式は切開の傷が小さく、骨盤底筋を切開しないことで排尿に関わる副作用も恥骨後式より少ない一方で、手術する医師の視野が狭く、リンパ節郭清の難易度も恥骨後式より高いとされます。

腹腔鏡下全摘除術は画像を通して広い視野が得られ、傷が小さく出血も少ない低侵襲治療法として急速に広まりましたが、鉗子の動きが制約されるなどの難しさがあります。

手術支援ロボットの普及（腹腔鏡下全摘除術）

最近、世界的に普及しているのが手術支援ロボット（da Vinci®：ダヴィンチ）を用いる腹腔鏡下手術です。2012年末時点で、米国の前立腺がん手術の98％は手術支援ロボットを使用して行われており、日本でも2012年に前立腺全摘除術に保険が適用されました。

腹部に開けた5～6ヵ所の穴からカメラのほかに鉗子を取り付けたロボット・アームを挿入し、操作ボックスに入った医師がロボット・アームを操作します。内視鏡画面は三次元で、従来の腹腔鏡画面（二次元）よりもリアルに精密に患部を観察できます。また、医師が直接長い鉗子を操作するよりも、手術器具の動きがスムーズです。その結果、より安全で精度の高い手術が可能になりました。

前立腺全摘除術は尿失禁、勃起不全などの合併症を伴う可能性がありますが、手術支援ロボットの利用でその低減が期待されています（精液をつくる臓器を摘出し、精管も切断するので射精は不可能ですが、勃起神経の温存により、射精感は残ることがあります）。

前立腺全摘除術の手術法の特徴